责任保险合同纠纷民事二审判决书

大地保险上诉请求：撤销原判，依法改判上诉人支付被上诉人伤残保险金27060元（11个月工资）；一、二审案件受理费等由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定基本事实不清，适用法律错误。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定，保险人的保险责任应以“被保险人对第三者依法应负的赔偿责任”为限，因此大地公司承担伤残保险金的责任应以“恒大公司对第三者王本连依法应负的赔偿责任”为限。本案中，依据《工伤保险条例》第三十七条规定，恒大公司对第三者王本连依法应承担的赔偿责任仅为11个月工资，原审判决超过前述《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款中对保险责任金额的限制，将《保险条款》第二十七条中对最高额所作的约定错误视为对伤残赔偿金额的约定，属于认定基本事实不清，适用法律错误。

恒大公司辩称，原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求予以驳回。

恒大公司向一审法院起诉请求：1.判令大地保险赔偿保险金12万元；2.大地保险承担本案诉讼费用。

一审法院认定事实：2018年10月，恒大公司在大地保险处投保雇主责任保险，保险期间自2018年10月24日至2019年10月23日。保险内容为死亡、伤残每人责任限额30万元，医疗费用每人责任限额6万元。投保时恒大公司向大地保险交付了雇员名单，雇员包含王本连在内的32人。特别约定处载明：发生雇员伤亡事故时，医疗费用赔付标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定。本保险单每次事故医疗费用绝对免赔额100元。伤残赔付标准按照条款中的伤残等级比例表进行赔付。雇主责任保险条款（2014版）第三条约定，本保险所称的工作人员，是指与被保险人存在劳动关系、年满16周岁的劳动者。第四条保险责任条款约定，在保险期间内，在中华人民共和国境内，被保险人的工作人员在下列情形下发生人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；伤残等级赔偿比例表载明：伤残等级八级赔偿比例为20%。恒大公司与王本连于2018年签订劳动合同，期限自2018年12月28日起至2019年12月27日止。2019年1月5日，王本连在奶罐车操作过程中不慎从车上跌下受伤。经住院治疗，王本连花费医疗费77731.2元。其伤情经威海鉴通司法鉴定所鉴定构成八级伤残。2020年12月8日，恒大公司与王本连就伤残赔偿事宜达成协议书，确定王本连在工作期间受伤，花费医疗费77731.2元，交通费895.5元、伤残鉴定费用3380元，共计82066元，该款项恒大公司已全额支付。大地保险最多报销6万元的医疗费，剩余由恒大公司负担。双方就伤残赔偿事项协商如下：恒大公司一次性赔偿王本连伤残赔偿金、护理费、精神损害抚慰金等所有因伤残所产生的费用及损失共计9.5万元（不包括恒大公司已经支付的医疗费用）。恒大公司投保的保险权益在王本连收到上述赔偿款后转归恒大公司所有。王本连协助恒大公司办理保险理赔手续。协议签订后，恒大公司于2020年12月16日向王本连转账付款9.5万元。为证实王本连系在工作时间受伤，恒大公司提交监控图片一张及考勤台账一份。大地保险质证称，对截图的三性不予认可。该证据仅是一张工作人员在车辆上站立的照片，未能说明该人即为王本连，也不能反映王本连受伤经过及情况。台账系恒大公司自行制作，且台账中载明了王本连于2日至5日均完成了白班工作，故该证据无法达到恒大公司证明目的。经查，该监控截图显示，2019年1月5日，有一人在奶罐车上工作。台账显示，王本连于2019年1月2日至5日均出勤，6日以后为工伤假。

一审法院认为，本案的争议焦点为恒大公司的工作人员王本连所受伤是否属于保险赔偿范围。根据保险条款第三条约定，涉案保险的工作人员应为与被保险人存在劳动关系、年满十六周岁的劳动者。恒大公司主张，其投保的为雇主责任保险，不以存在劳动关系为前提，王本连为保单中的人员，大地保险应当承担赔偿责任。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。第一百二十五条第一款规定，“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”本案，投保单约定了发生雇员伤亡事故的赔偿责任，但保险条款又将工作人员限定为与被保险人存在劳动关系的人员，大地保险前后表述内容不一致，应作出对大地保险的不利解释。结合本案案情，王本连投保时已超过法定退休年龄，恒大公司为其投保雇主责任险的本意即为对发生的事故提供保障，如果本保险投保的主体仅为与恒大公司存在劳动关系的工作者，则恒大公司无投保此保险的必要。投保时，恒大公司向大地保险交付了包括王本连在内的投保人员名单。大地保险知晓投保时王本连已超过退休年龄，但接收保费，同意恒大公司投保，应当承担保险责任。对王本连受伤的时间和地点，恒大公司提供了事发当天的截图和台账，该证据具备了证实王本连在工作期间受伤的高度盖然性，对恒大公司提交的证据予以采信。综上，王本连系恒大公司的工作人员，在工作期间受伤，属于大地保险应当承担的保险责任范围。大地保险同意承担6万元的医疗保险金，予以确认。对伤残赔偿金，根据保险合同约定，王本连受伤造成的八级伤残，应按照伤残保险金责任限额的20%赔偿，即6万元。大地保险抗辩的已过退休年龄，双方不构成劳动关系的理由与投保单的约定不符，且违背诚实信用原则，不予采纳。大地保险抗辩根据《工伤保险条例》第三十七条规定仅同意赔偿11个月的工资的理由，与保险约定不符，亦不予采纳。综上，恒大公司已向王本连支付医疗费、伤残赔偿金等相关费用，王本连将相关保险权益转让给恒大公司，恒大公司有权依据合同约定向大地保险主张保险金。恒大公司的诉请理由正当，证据充分，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百二十五条的规定，判决：中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司于判决生效后十日内支付山东恒大化工（集团）有限公司医疗费用保险金6万元、伤残保险金6万元，合计12万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1350元（系减半收取），由中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司负担。

本院二审期间，双方均未提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为，本案的争议焦点是涉案伤残保险金的金额应当如何计算。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。在保险合同中对保险金的赔付金额或计算方法有明确约定时，“被保险人对第三者依法应负的赔偿责任”应根据合同约定确定。本案中，《雇主责任险保险单》中的特别约定处载明伤残赔付标准按照条款中的伤残等级比例表进行赔付，该约定是双方的真实意思表示，合法有效。王本连受伤造成八级伤残，应按照伤残保险金责任限额的20%赔偿，即6万元。大地保险主张根据《工伤保险条例》第三十七条规定仅赔偿11个月工资的理由，与保险合同约定不符，本院不予支持。综上所述，大地保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2700元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长王玲丽

审判员葛俊生

审判员周明强

二〇二一年八月六日

法官助理　王红云

书记员刘亚萍

山东省威海市中级人民法院

（2021）鲁10民终1524号

上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司，住***。

主要负责人：张其浩，经理。

委托诉讼代理人：于彬，山东国曜律师事务所律师。

委托诉讼代理人：徐柯，山东国曜律师事务所实习律师。

被上诉人（原审原告）：山东恒大化工（集团）有限公司，住***。

法定代表人：邹本礼，经理。

委托诉讼代理人：冯丽娜，山东秦帅律师事务所律师。

上诉人中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称大地保险）因与被上诉人山东恒大化工（集团）有限公司（以下简称恒大公司）责任保险合同纠纷一案，不服山东省荣成市人民法院（2021）鲁1082民初1015号民事判决，向本院提起上诉。

本院于2021年5月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。

本案现已审理终结。

大地保险上诉请求：撤销原判，依法改判上诉人支付被上诉人伤残保险金27060元（11个月工资）；一、二审案件受理费等由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定基本事实不清，适用法律错误。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定，保险人的保险责任应以“被保险人对第三者依法应负的赔偿责任”为限，因此大地公司承担伤残保险金的责任应以“恒大公司对第三者王本连依法应负的赔偿责任”为限。本案中，依据《工伤保险条例》第三十七条规定，恒大公司对第三者王本连依法应承担的赔偿责任仅为11个月工资，原审判决超过前述《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款中对保险责任金额的限制，将《保险条款》第二十七条中对最高额所作的约定错误视为对伤残赔偿金额的约定，属于认定基本事实不清，适用法律错误。

恒大公司辩称，原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求予以驳回。

恒大公司向一审法院起诉请求：1.判令大地保险赔偿保险金12万元；2.大地保险承担本案诉讼费用。

一审法院认定事实：2018年10月，恒大公司在大地保险处投保雇主责任保险，保险期间自2018年10月24日至2019年10月23日。保险内容为死亡、伤残每人责任限额30万元，医疗费用每人责任限额6万元。投保时恒大公司向大地保险交付了雇员名单，雇员包含王本连在内的32人。特别约定处载明：发生雇员伤亡事故时，医疗费用赔付标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定。本保险单每次事故医疗费用绝对免赔额100元。伤残赔付标准按照条款中的伤残等级比例表进行赔付。雇主责任保险条款（2014版）第三条约定，本保险所称的工作人员，是指与被保险人存在劳动关系、年满16周岁的劳动者。第四条保险责任条款约定，在保险期间内，在中华人民共和国境内，被保险人的工作人员在下列情形下发生人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；伤残等级赔偿比例表载明：伤残等级八级赔偿比例为20%。恒大公司与王本连于2018年签订劳动合同，期限自2018年12月28日起至2019年12月27日止。2019年1月5日，王本连在奶罐车操作过程中不慎从车上跌下受伤。经住院治疗，王本连花费医疗费77731.2元。其伤情经威海鉴通司法鉴定所鉴定构成八级伤残。2020年12月8日，恒大公司与王本连就伤残赔偿事宜达成协议书，确定王本连在工作期间受伤，花费医疗费77731.2元，交通费895.5元、伤残鉴定费用3380元，共计82066元，该款项恒大公司已全额支付。大地保险最多报销6万元的医疗费，剩余由恒大公司负担。双方就伤残赔偿事项协商如下：恒大公司一次性赔偿王本连伤残赔偿金、护理费、精神损害抚慰金等所有因伤残所产生的费用及损失共计9.5万元（不包括恒大公司已经支付的医疗费用）。恒大公司投保的保险权益在王本连收到上述赔偿款后转归恒大公司所有。王本连协助恒大公司办理保险理赔手续。协议签订后，恒大公司于2020年12月16日向王本连转账付款9.5万元。为证实王本连系在工作时间受伤，恒大公司提交监控图片一张及考勤台账一份。大地保险质证称，对截图的三性不予认可。该证据仅是一张工作人员在车辆上站立的照片，未能说明该人即为王本连，也不能反映王本连受伤经过及情况。台账系恒大公司自行制作，且台账中载明了王本连于2日至5日均完成了白班工作，故该证据无法达到恒大公司证明目的。经查，该监控截图显示，2019年1月5日，有一人在奶罐车上工作。台账显示，王本连于2019年1月2日至5日均出勤，6日以后为工伤假。

一审法院认为，本案的争议焦点为恒大公司的工作人员王本连所受伤是否属于保险赔偿范围。根据保险条款第三条约定，涉案保险的工作人员应为与被保险人存在劳动关系、年满十六周岁的劳动者。恒大公司主张，其投保的为雇主责任保险，不以存在劳动关系为前提，王本连为保单中的人员，大地保险应当承担赔偿责任。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。第一百二十五条第一款规定，“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”本案，投保单约定了发生雇员伤亡事故的赔偿责任，但保险条款又将工作人员限定为与被保险人存在劳动关系的人员，大地保险前后表述内容不一致，应作出对大地保险的不利解释。结合本案案情，王本连投保时已超过法定退休年龄，恒大公司为其投保雇主责任险的本意即为对发生的事故提供保障，如果本保险投保的主体仅为与恒大公司存在劳动关系的工作者，则恒大公司无投保此保险的必要。投保时，恒大公司向大地保险交付了包括王本连在内的投保人员名单。大地保险知晓投保时王本连已超过退休年龄，但接收保费，同意恒大公司投保，应当承担保险责任。对王本连受伤的时间和地点，恒大公司提供了事发当天的截图和台账，该证据具备了证实王本连在工作期间受伤的高度盖然性，对恒大公司提交的证据予以采信。综上，王本连系恒大公司的工作人员，在工作期间受伤，属于大地保险应当承担的保险责任范围。大地保险同意承担6万元的医疗保险金，予以确认。对伤残赔偿金，根据保险合同约定，王本连受伤造成的八级伤残，应按照伤残保险金责任限额的20%赔偿，即6万元。大地保险抗辩的已过退休年龄，双方不构成劳动关系的理由与投保单的约定不符，且违背诚实信用原则，不予采纳。大地保险抗辩根据《工伤保险条例》第三十七条规定仅同意赔偿11个月的工资的理由，与保险约定不符，亦不予采纳。综上，恒大公司已向王本连支付医疗费、伤残赔偿金等相关费用，王本连将相关保险权益转让给恒大公司，恒大公司有权依据合同约定向大地保险主张保险金。恒大公司的诉请理由正当，证据充分，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百二十五条的规定，判决：中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司于判决生效后十日内支付山东恒大化工（集团）有限公司医疗费用保险金6万元、伤残保险金6万元，合计12万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1350元（系减半收取），由中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司负担。

本院二审期间，双方均未提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为，本案的争议焦点是涉案伤残保险金的金额应当如何计算。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。在保险合同中对保险金的赔付金额或计算方法有明确约定时，“被保险人对第三者依法应负的赔偿责任”应根据合同约定确定。本案中，《雇主责任险保险单》中的特别约定处载明伤残赔付标准按照条款中的伤残等级比例表进行赔付，该约定是双方的真实意思表示，合法有效。王本连受伤造成八级伤残，应按照伤残保险金责任限额的20%赔偿，即6万元。大地保险主张根据《工伤保险条例》第三十七条规定仅赔偿11个月工资的理由，与保险合同约定不符，本院不予支持。综上所述，大地保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2700元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司威海中心支公司负担。

本判决为终审判决。