意外伤害保险合同纠纷民事二审判决书

太平洋财险齐支公司上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或驳回被上诉人的诉讼请求。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决选择性认定事实，

合同约定鉴定标准不予认定，凸显司法肆意，严重扰乱保险业的理赔秩序。本案保险合同2.3条约定的人身保险伤残评定标准，是中国银保监会要求国内各保险公司设计意外伤害保险产品时据以确定的依据，也是保险公司理赔的依据，体现权利义务相对应的对等关系。2、一审判决以侵权案鉴定标准强加上诉人，不仅程序违法，更没有法律依据，被上诉人的伤不是上诉人造成的。3、保险合同条款虽为上诉人单方拟定，但合同订立也是双方合意的结果，公权力并不介入缔约的过程，保险公司承担所有责任均依据合同的约定，这与责任保险承担责任有不同。应当按照合同约定的鉴定残疾的标准，对被上诉人所受伤害进行鉴定，并依据是否构成残疾，按照合同约定裁判上诉人是否承担伤残保险金的给付及给付金额。补充上诉理由：一审法院适用法律错误，适用最高法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释是错误的，本案是合同纠纷，不是人身损害赔偿权，根据该规定所计算的十级残的赔偿数额68453.00元没有合同依据。

郝**辩称，一审判决正确，对上诉人的上诉理由不认可。

郝**向一审法院起诉请求：1.请求被告给付意外伤残保险金90000.00元，住***。事实与理由：原告系齐齐哈尔市公安局龙沙分局干警，齐齐哈尔市公安局龙沙分局作为投保人在被告公司为

634名干警投保团体意外伤害保险，其中包括原告郝**，保险期间自2018年10月25日至2019年10月25日。原告于2019年1月21日在齐齐哈尔市龙沙区中国工商银行门前被戴文利驾驶的黑Ｂ8××××东风日产小型客车撞倒，事故发生后，原告被送往齐齐哈尔市第一医院治疗，住***。经齐齐哈尔市劳动能力委员会鉴定为伤残九级。原告为维护其合法权益诉至法院。

一审法院认定事实：2018年9月29日，齐齐哈尔市公安局龙沙分局与被告签订人身保险合同，保险单载明：“投保人为齐齐哈尔市公安局龙沙分局，被保险人数共634人，险种包括总保额为6340000.00元的团体人身意外伤害保险及总保额为190200.00元的附加意外伤害住院津贴保险。保险期间自2018年10月25日至2019年10月25日。特别约定意外住院津贴200.00元，每人每次事故最高赔付90天，累计赔付180天。”2018年9月30日，齐齐哈尔市公安局龙沙分局与被告签订团体意外伤害保险合同，保险单载明：“投保人为齐齐哈尔市公安局龙沙分局，被保险人数共634人，险种包括团体意外伤害保险（保险责任为意外身故或残疾，赔付比例100%，保险总额90000.00元）、团体疾病身故保险（保险责任为疾病身故保险金，赔付比例100%，保险金额20000.00元）、团体重大疾病保险（保险责任为重大

疾病保险金，赔付比例100%，保险金额10000.00元）、附加团体意外伤害医疗保险（保险责任为门急诊医疗或住院医疗保险金，次免赔额100.00元，赔付比例80%，保险金额5000.00元）。保险期间自2018年10月25日至2019年10月25日。”原告系齐齐哈尔市公安局龙沙分局干警，为两份保险的被保险人之一。

2019年1月21日，戴文利驾驶黑Ｂ8××××号东风日产牌小型越野客车，沿齐齐哈尔市龙沙区光复路由北向南行驶至中国工商银行门前人行道时，观察瞭望不周，未确保行车安全，行经人行横道未礼让行人与由西向东沿人行横道过道路的行人郝**相撞，造成车辆受损和郝**受伤的交通事故。事故发生后，原告被送往齐齐哈尔市第一医院住院治疗6天，自2019年1月21日至2019年1月27日，在齐齐哈尔市中医医院住院治疗25天，自2019年1月27日至2019年2月21日，共计入院治疗31天，花费医疗费25227.86元（包括急救费137.00元）。原告经诊断为“多发外伤、急性闭合性颅脑损伤、右眼眶内壁骨折、腰背部软组织损伤、右桡骨远端骨折、左膝关节损伤、左内侧副韧带损伤、左腓骨近端骨折、左膝关节积液、骶尾椎骨折等”。该事故经齐齐哈尔市公安局交通警察支队龙沙大队事故认定，戴文利负事故全部责任，郝**无责任。原告伤情经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心作出司法鉴定，鉴定意见为“1.被鉴定人郝**评定为二个十级伤残；2.被鉴定人郝**伤后60日内需护理；其中住院期间需2人护理，之后时间需1人护理；伤后60

日内需增补营养；3.被鉴定人郝**现已评残，不支持后续治疗费用。”2020年12月1日，被告向原告名下龙江银行账户内转款6200.00元的意外伤害住院津贴保险金。

一审法院认为，齐齐哈尔市公安局龙沙分局与被告之间签订的人身保险合同及团体意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，合同内容符合法律规定，依法有效。原告在保险期间内发生事故，被告应当按照保险合同约定承担给付责任。被告称原告不是签订合同的主体，作为投保人的齐齐哈尔市公安局龙沙分局以盖章的方式承认其已仔细阅读保险条款，对黑体字部分的说明和提示是完全理解的。保险合同中约定按照人身保险伤残评定标准所对应伤残等级给付残疾保险金与司法鉴定机构的评定标准不一致，应当按照合同约定的人身保险伤残评定标准所对应伤残等级给付残疾保险金。

本院认为，根据《中华人民共和国保险法》司法解释（二）第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险合同中约定的人身保险伤残评定标准提高了保险人获得赔偿的标准，是责任免除条款，保险人应当向投保人说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并应该对此条款作明确说明，被告未能提供证据证明其已对免责条款向投保人作出明

确的说明，故被告提出已经尽到了提示说明义务的抗辩观点，本院不予认可，故该条款对被保险人不能产生约束力，被告要求按照人身保险伤残评定标准进行鉴定的观点，本院不予支持。

关于原告主张的意外残疾赔偿金90000.00元，经鉴定，原告所受损伤评定为二个伤残十级，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入31115.00元计算，原告可得到的残疾赔偿金为68453.00元（31115.00元×20年×0.11）。原告主张的住院医疗保险金5000.00元，根据团体意外伤害保险合同约定，住***。原告主张的意外住院津贴6200.00元，被告已经于起诉前给付，故本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条的规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告郝**意外残疾保险金68453.00元，住***。二、驳回原告郝**其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2324.00元，减半收取计1162.00元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担756.00元，原告郝**负担406.00元。

本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以认定。

本院认为，太平洋财险齐支公司上诉主张按照保险条款约定，伤残赔偿金应按照人身保险伤残评定比例标准评定和计算，因该保险条款为其单方提供的格式合同，且对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围等进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，具有减轻或免除保险人责任的性质，太平洋财险齐支公司没有提供充分证据证明，已向投保人或被保险人送达该保险条款，并且对保险条款约定内容已履行明确说明义务，且使投保人或被保险人对免责情形及后果责任确已清楚明了，故该相关保险条款对被保险人不产生约束力。太平洋财险齐支公司以投保人在投保单声明处盖章，予以证明其履行了解释和说明义务，但该证据内容亦为格式化，无法反映保险公司履行解释说明的客观事实过程，不足以证明其主张成立，故太平洋财险齐支公司的上诉理由，没有事实和法律依据，依法不予支持。郝**所受伤残应当酌定比照人身损害赔偿国家标准计算残疾赔偿金，且赔偿金数额未超过保险限额，原审判决并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一

款一项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2324.00元，由中国太平洋财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。

本判决为终审判决。